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Demande subvention achat vélo électrique
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Demande subvention achat vélo électrique
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CAPTCHA
Informations de contact
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E-mail de contact
(Nécessaire)
Téléphone
(Nécessaire)
DEMANDE DE SUBVENTION POUR L’ACHAT D’UN VELO ELECTRIQUE
Coordonnées personnelles
Politesse
(Nécessaire)
Madame
Monsieur
Nom
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Adresse
(Nécessaire)
Adresse postale
Localité
NPA
Téléphone
(Nécessaire)
E-mail
(Nécessaire)
Date arrivée dans la Commune
JJ . MM . AAAA
(complété par Bourse)
Coordonnées bancaires ou postales
Titulaire du compte
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Nom de la banque ou CCP
(Nécessaire)
Numéro IBAN
(Nécessaire)
Pièces à joindre
Facture originale
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 300 MB.
Copie pièce d’identité
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 300 MB.
Prix d'achat du vélo : Fr.
(Nécessaire)
Date d'achat
(Nécessaire)
JJ . MM . AAAA
Lieu
(Nécessaire)
Date
(Nécessaire)
JJ . MM . AAAA
Je certifie que j’ai acquis ce vélo pour mes propres besoins.
(Nécessaire)
Je certifie que j’ai acquis ce vélo pour mes propres besoins.
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